Πληθαίνουν οι επαναστάσεις που αλλάζουν το πεδίο στην αντιμετώπιση του καρκίνου! Δεκατρία χρόνια μετά την ανάπτυξη των πρώτων ανοσοθεραπειών, που αποκάλυψαν τα καρκινικά κύτταρα στο ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών, έρχονται τα mRNA θεραπευτικά εμβόλια τα οποία εκπαιδεύουν το ανοσοποιητικό να τα σκοτώσει επιλεκτικά.
της Αλεξίας Σβώλου
Δύο επαναστάσεις εισάγουν δύο συνεργατικά «όπλα» στην ογκολογική φαρέτρα κι ετοιμάζονται να γράψουν τους τίτλους τέλους στον καρκίνο, αξιοποιώντας την τεχνολογική πρόοδο που συντελέστηκε κατά την πανδημία, με τους ειδικούς να καταγράφουν βήμα-βήμα τις εξελίξεις.
Πώς έγινε η αρχή
Ας πιάσουμε το νήμα αυτών των συναρπαστικών επιστημονικών εξελίξεων από την αρχή. Όπως είχε ήδη τονίσει προ της covid πανδημίας, ο παθολόγος Ογκολόγος Ιωάννης Μπουκοβίνας, τέως πρόεδρος της Εταιρίας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας (ΕΟΠΕ), «βρισκόμαστε στην αρχή του τέλους του καρκίνου». Για την ακρίβεια έχουμε ήδη δρασκελίσει το πρώτο βήμα και είμαστε στο τέλος αυτής της αρχής!». Με την ανάπτυξη των ανοσοθεραπειών, όπως είναι το pembrolizumab, το nivolumab, το ipilinumab (όλα τους μονοκλωνικά αντισώματα) κάναμε μεγάλη πρόοδο, καθώς οι ανοσοθεραπείες κατάφεραν να «αφαιρέσουν» το καμουφλάζ που χρησιμοποιούσαν διαχρονικά τα καρκινικά κύτταρα προκειμένου να διαφύγουν της ανοσολογικής επιτήρησης. Οι πρώτες ανοσοθεραπείες έδωσαν καρπούς στο μεταστατικό μελάνωμα και τα αποτελέσματα των ερευνών που παρουσιάστηκαν στο ετήσιο συνέδριο Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) το 2011 έκαναν παγκόσμια αίσθηση. Αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα συνδέονται στους PD-1 υποδοχείς και ενεργοποιούν την κατασταλμένη ανοσολογική επιτήρηση ώστε να γίνουν αντιληπτά τα καρκινικά κύτταρα και να τα εξολοθρεύσουν τα Τ-λεμφοκύτταρα (οι φυσικοί εξολοθρευτές του ανοσοποιητικού). Μεταστατικοί όγκοι άρχισαν να συρρικνώνονται, ακόμα και να εξαφανίζονται, χάρη σε αυτόν τον μηχανισμό. Έκτοτε αυξήθηκε ο αριθμός των ασθενών που κατάφεραν να επιβιώσουν περισσότερα από 5 χρόνια ή περισσότερα και από 10 χρόνια και οι ειδικοί μίλησαν για τη λειτουργική ίαση του καρκίνου. Πήγαν, μάλιστα, ακόμα παραπέρα και μίλησαν για καθαρή ίαση ή μετατροπή του καρκίνου σε χρόνιο ελέγξιμο νόσημα, όπως είναι για παράδειγμα ο διαβήτης. Δηλαδή σε απλή γλώσσα, να νοσείς από καρκίνο, αλλά ο καρκίνος να μην σε σκοτώνει και να πεθαίνεις από βαθιά γηρατειά. Πρωτόγνωρα –τότε- πράγματα!
Η επιστημονική «προίκα» της πανδημίας
Τα χρόνια πέρασαν, νέες ανοσοθεραπείες αναπτύχθηκαν και ήρθε η πανδημία του κορονοϊού να προκαλέσει μια παγκόσμια συστράτευση των επιστημονικών δυνάμεων. Αυτή η συστράτευση εργαστηρίων επιστημόνων και (ανταγωνιστικών) φαρμακευτικών εταιριών, που έβαλαν στην άκρη τον ανταγωνισμό για το κοινό καλό μάς πρόσφερε την τεχνολογία για την ανάπτυξη εμβολίων μέσα από πλατφόρμες mRNA. Όπως αναφέρει ο Δημήτρης Μπαφαλούκος, Ογκολόγος – Παθολόγος, καθηγητής του Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής (ΠΑΔΑ) και Διευθυντής της Α’ Ογκολογικής Κλινικής στο νοσοκομείο Metropolitan Hospital, οι πρώτες προσπάθειες να δημιουργηθούν θεραπευτικά εμβόλια για ασθενείς με καρκίνο είχαν ξεκινήσει εδώ και μερικά χρόνια, άρα η «μαγιά» υπήρχε. Όταν «κόπασε» η πανδημία του κορονοϊού, μπόρεσαν να συνεχιστούν στα ερευνητικά εργαστήρια και να αποδώσουν καρπούς.
Παρούσα η Ελλάδα στις εξελίξεις
Σε αυτήν την επιστημονική κοσμογονία η πατρίδα μας δεν είναι απούσα! Η Ελλάδα συμμετέχει στην διεθνή μελέτη για το mRNA θεραπευτικό εμβόλιο για ασθενείς με εξαιρεθέν μελάνωμα (δηλαδή μελάνωμα που έχει εξαιρεθεί χειρουργικά) με τέσσερα επιστημονικά κέντρα, ένα εκ των οποίων βρίσκεται στο νοσοκομείο Metropolitan, με συντονιστή τον Δημήτρη Μπαφαλούκο. Όπως αναφέρει ο ειδικός, το μελάνωμα είναι η πιο επιθετική μορφή του καρκίνου του δέρματος. Το θεραπευτικό εμβόλιο χορηγείται για την πρόληψη της υποτροπής της νόσου συμπληρωματικά με ανοσοθεραπεία με pembrolizumab, της φαρμακοβιομηχανίας MSD.
Η διεθνής μελέτη που βρίσκεται σε εξέλιξη με την συμμετοχή της Ελλάδας είναι η δεύτερη πάνω στη δράση των θεραπευτικών εμβολίων για τον καρκίνο. Είχε προηγηθεί μία μελέτη με 157 ασθενείς, της οποίας τα αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν πρόσφατα στην έγκριτη επιστημονική επιθεώρηση «The Lancet» και αφορούσε την χορήγηση του mRNA θεραπευτικού εμβολίου σε ασθενείς με μελάνωμα, συμπληρωματικά της πεμπρολιζουμάμπης, όπου διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου θανάτου και υποτροπής της νόσου σε αυτούς που έλαβαν και το εμβόλιο, κατά 44%. Να σημειωθεί στο σημείο αυτό πως τα θεραπευτικά εμβόλια διαφέρουν από τα προληπτικά εμβόλια όπως είναι για παράδειγμα της γρίπης, του covid, της ιλαράς και της μηνιγγίτιδας!
Προληπτικά vs θεραπευτικά εμβόλια
Τα προληπτικά εμβόλια όπως εξηγεί ο καθηγητής Παιδιατρικής Αιματολογίας-Ογκολογίας ΕΚΠΑ Αντώνης Καττάμης από το νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» χορηγούνται στον γενικό πληθυσμό για την πρόληψη της νόσου που οφείλεται σε ιό ή βακτήριο ή άλλο μεταδοτικό παθογόνο. Τα θεραπευτικά εμβόλια όπως υπογραμμίζει ο καθηγητής Δημήτρης Μπαφαλούκος χορηγούνται σε νοσούντες και εκπαιδεύουν το ανοσοποιητικό σύστημα να πολεμήσει τη νόσο, ενεργοποιώντας τους δικούς εξολοθρευτικούς μηχανισμούς. Άρα αφορούν μια διαφορετική προσέγγιση.
Εξατομικευμένη θεραπεία
Στην δεύτερη μελέτη για το μελάνωμα που υλοποιείται με τη συμμετοχή και της Ελλάδας θα ενταχθούν διεθνώς τουλάχιστον 1000-1500 ασθενείς που θα λάβουν την ανοσοθεραπεία και συμπληρωματικά το θεραπευτικό εμβόλιο. Η πατρίδα μας συμμετέχει με τέσσερα κέντρα εκ των οποίων δύο βρίσκονται στην Αττική, (το νοσοκομείο Metropolitan και το Λαϊκό νοσοκομείο) και άλλα δύο στην Θεσσαλονίκη, και συγκεκριμένα το διαβαλκανικό νοσοκομείο και η Βιοκλινική.
Ο αρχικός σχεδιασμός για την Ελλάδα ήταν να «μπει» με 38 ασθενείς αλλά καθώς τα αποτελέσματα είναι πολύ αισιόδοξα και υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον ο τελικός αριθμός πιθανώς θα είναι αρκετά μεγαλύτερος. το όφελος για τους ασθενείς είναι βέβαια μεγάλο, καθώς η χορήγηση του εμβολίου είναι δωρεάν για τους συμμετέχοντες. Τα θεραπευτικά εμβόλια όπως και οι κυτταρικές και οι CAR-T θεραπείες που αποτελούν την αιχμή του δόρατος της τεχνολογίας και της Επιστήμης στη μάχη με τον καρκίνο έχουν ακριβό κόστος και είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει ανεμπόδιστη δωρεάν πρόσβαση για τους ασθενείς, κάτι που εξασφαλίζεται μέσα από το περιβάλλον των κλινικών μελετών. Τα στοιχεία αυτά είναι σημαντικό να τονιστούν όπως και το γεγονός ότι κάθε νέο φάρμακο που παίρνει άδεια κυκλοφορίας έχει προηγουμένως περάσει από κλινικές μελέτες –γιατί υπάρχουν ακόμα πολλοί άνθρωποι που αντιμετωπίζουν τις κλινικές μελέτες ως περίεργα πειράματα και συγχέουν την πραγματικότητα με τα σενάρια ταινιών όπως είναι ο Επίμονος Κηπουρός, με συνέπεια να ….δαιμονοποιούν τις κλινικές μελέτες.
Τα mRNA θεραπευτικά εμβόλια δοκιμάζονται και θα δοκιμαστούν σε στερεούς όγκους (δηλαδή καρκίνους συμπαγών οργάνων) εκεί όπου ήδη έχει πετύχει αποτελέσματα η ανοσοθεραπεία. Σε αυτή την ευρεία κατηγορία περιλαμβάνονται ο καρκίνος του πνεύμονα, του παγκρέατος, του μαστού, της ουροδόχου κύστης, της κεφαλής και τραχήλου (λαιμού) που είναι ανοσογονικοί. Ήδη έχει εμβολιαστεί ένας ασθενής στην Αυστραλία με mRNA θεραπευτικό εμβόλιο για τον καρκίνο του πνεύμονα.
Τα νέα «όπλα» συμπληρώνουν την ανοσοθεραπεία
Όπως ήδη ειπώθηκε τα θεραπευτικά εμβόλια δεν χορηγούνται μόνα τους, αλλά συμπληρωματικά της ανοσοθεραπείας. Η ανοσοθεραπεία είναι ένα φάρμακο για μια ομάδα ασθενών που πληροί κάποια κριτήρια. Δεν είναι για όλους τους ογκολογικούς ασθενείς, αλλά για ένα ποσοστό ασθενών ανά νόσημα (ανά μορφή καρκίνου) που όπως εξηγεί ο Ιωάννης Μπουκοβίνας κυμαίνεται στο 24%. Δηλαδή από τους πιθανούς αποδέκτες επωφελείται ένας στους τέσσερεις και επειδή και οι ανοσοθεραπείες είναι ακριβές και δεν μπορούμε να τις δίνουμε χωρίς αποτέλεσμα, πρέπει να προηγηθεί μια μοριακή εξέταση –ο βιοδείκτης- ώστε να διαπιστωθεί αν ο ασθενής ανήκει ή όχι στους ωφελούμενους. Αν για παράδειγμα έχει την μετάλλαξη που συνδέεται με την εμφάνιση του καρκίνου ή όχι. Οι φαρμακοβιομηχανίες MSD, BMS, Roche κι άλλες έχουν ανοσοθεραπείες για διάφορες μορφές καρκίνου κι όλες τους είναι μονοκλωνικά αντισώματα, που συνδέονται σε συγκεκριμένους υποδοχείς. Τα μονοκλωνικά αντισώματα παράγονται με μια πολύπλοκη διαδικασία που μοιάζει με την παρασκευή των εμβολίων, όπως εξηγεί ο καθηγητής Φαρμακολογίας, στην Ιατρική Σχολή του Παν/μιου Κρήτης και Ερευνητής στο Ινστιτούτο Μοριακής Βιολογίας & Βιοτεχνολογίας του ΙΤΕ, Αχιλλέας Γραβάνης.
Τα θεραπευτικά εμβόλια παράγονται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή, αφού ληφθεί πρώτα δείγμα αίματος και δείγμα όγκου. Τα δείγματα πηγαίνουν πρώτα στο Βέλγιο όπου βρίσκεται το κεντρικό ευρωπαϊκό εργαστήριο το οποίο ελέγχεται η επάρκεια τους. Αφού τα δείγματα ελεγχθούν, μετά το θεραπευτικό mRNA εμβόλιο αναπτύσσεται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή στα εργαστήρια της φαρμακευτικής εταιρίας Moderna των ΗΠΑ. Το εμβόλιο που δημιουργείται είναι σκεύασμα εξατομικευμένης ιατρικής (personalized medicine)και εκπαιδεύει το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενή να επιτεθεί στα καρκινικά κύτταρα και να τα εξολοθρεύσει, μέσω των δικών του Τ-λεμφοκυττάρων. Τόσο η ανοσοθεραπεία όσο και το «συνοδευτικό» εμβόλιο για το μελάνωμα χορηγούνται όχι άπαξ, αλλά σε επαναλαμβανόμενο σχήμα έως 9 φορές.
Θεραπείες ακριβού κόστους αλλά ανεκτίμητης αξίας
Όλα αυτά προφανώς είναι θεραπείες υψηλού κόστους, αλλά ανεκτίμητης αξίας αφού σώζουν ζωές-κυριολεκτικά. Για να έχουμε στο μυαλό μας μια ένδειξη κόστους, οι CAR-T κυτταρικές θεραπείες που χορηγούνται για αιματολογικούς καρκίνους (λευχαιμίες, λεμφώματα) μπορεί να φτάσουν και τα 3 εκατ. ευρώ ανά ασθενή, όπως και οι θεραπείες για τη νωτιαία μυϊκή ατροφία. Οι CAR-T κυτταρικές θεραπείες για τον καρκίνο δρουν εισάγοντας με έναν ιό, το σωστό γονίδιο στο γενετικό υλικό του ασθενή και αλλάζουν το χαλασμένο γονίδιο –που σχετίζεται με την καρκινογένεση. Τα θεραπευτικά εμβόλια για τον καρκίνο έχουν κόστος που μπορεί να φτάσει τα 300.000 ευρώ ανά ασθενή, δηλαδή είναι μεν ακριβές, αλλά συγκρινόμενες με τις γονιδιακές και κυτταρικές θεραπείες έχουν το 1/10 του κόστους τους. Ένα σοβαρό ζήτημα προς διερεύνηση είναι πώς τα Συστήματα Υγείας θα μπορέσουν να αντέξουν αυτή την δαπάνη, την οποία εισάγουν αυτές οι εξαιρετικά καινοτόμες θεραπείες. Με την πάροδο του χρόνου και την συστηματικότερη ανάπτυξη τους, φυσικά αναμένεται το κόστος τους να μειωθεί, όπως συμβαίνει πάντοτε στην ζωή, αλλά δε θα πάψουν να είναι ακριβά φάρμακα.
